Richiesta copia cartella clinica


Può essere richiesta copia della cartella clinica direttamente agli sportelli accettazione, oppure online seguendo le istruzioni di seguito riportate.

Possono richiedere copia della cartella clinica i seguenti soggetti:

  • intestatario della documentazione, maggiorenne o emancipato;
  • soggetto esercente tutela, curatela o amministrazione di sostegno (munito di documentazione comprovante);
  • genitore di minore con potestà (munito di stato di famiglia o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà);
  • erede (munito di atto notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune).

COME EFFETTUARE LA RICHIESTA

PAGAMENTO

Affinchè la Sua richiesta venga evasa è necessario effettuare il pagamento della copia cartella.

A tal proposito si ricorda che il costo della cartella clinica varia in base all’area di ricovero:
– € 30,00 per cardiochirurgia e chirurgia vascolare
– € 20,00 per tutte le altre aree.
Il costo di spedizione della cartella clinica è di € 8,00.

Il pagamento può essere effettuato mediante bonifico alle seguenti coordinate bancarie:

IBAN IT07F0101003488100000063938

La causale del versamento per il bonifico bancario dovrà essere: “Richiesta Copia Cartella Clinica” seguita dal cognome e nome del Paziente a cui si riferisce.

MODULISTICA

Per richiedere copia della cartella clinica è necessario compilare e firmare il seguente modulo (i file sono editabili, quindi possono essere compilati direttamente prima della stampa):

MODULO RICHIESTA

Alla domanda va sempre allegata:

  • copia del documento d’identità in corso di validità del richiedente;
  • copia della contabile di bonifico che comprovi l’avvenuto pagamento.

Quando il richiedente è un genitore, un soggetto esercente la tutela o la curatela, un amministratore di sostegno o un erede munito di atto notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune, al modulo di richiesta va allegata in aggiunta:

  • copia della delega/procura/atto notorio/dichiarazione sostitutiva atto notorietà

Di seguito sono disponibili due modelli scaricabili (i file sono editabili, quindi possono essere compilati direttamente prima della stampa):

SPEDIZIONE O RITIRO

Se si desidera ricevere al proprio domicilio la documentazione clinica, occorre compilare il modulo di richiesta, indicando l’indirizzo di spedizione ed aggiungendo all’importo totale € 8,00 come contributo di spese di spedizione.

In alternativa la Copia della Cartella clinica può essere ritirata direttamente:

  • dalle ore 8:00 alle ore 10:00 del MARTEDI’
  • dalle ore 10.00 alle ore 12.00 del VENERDI’

presso l’ufficio archivio cartelle cliniche al II piano dopo 30 giorni dalla data del pagamento.

Se la documentazione non verrà ritirata entro 60 giorni dalla data di pronta disponibilità, la richiesta verrà considerata annullata e dovrà essere inoltrata nuova richiesta con corrispettivo pagamento degli oneri previsti.

Il ritiro della documentazione clinica può essere effettuato:

  • dall’intestatario, presentando un documento d’identità in corso di validità
  • da ogni altro soggetto, coniuge compreso, presentando:
    • il modulo di delega compilato e firmato dall’intestatario della documentazione clinica
    • un documento d’identità in corso di validità del delegato
    • originale o fotocopia di un documento d’identità in corso di validità del delegante.

INVIO RICHIESTA ONLINE

Per inviare la richiesta online, compilare il seguente modulo, allegando i documenti richiesti:

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Indirizzo completo Città, Via, n. civico e CAP (eventuale spedizione)

Recapito telefonico (richiesto)

E-mail (richiesto)

Carica il Modulo di richiesta firmato in formato pdf o jpg (Max 3Mb) (documento obbligatorio)

Carica il Documento d'identità del richiedente in formato pdf o jpg (Max 3Mb) (documento obbligatorio)

Carica atto notorio o dichiarazione sostitutiva in formato pdf o jpg (Max 3Mb)

Carica il la copia del bonifico in formato pdf o jpg (Max 3Mb) (documento obbligatorio)

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